Di Anna Rita Gabrielli e Nicola Murgia

Se hai problemi con imenotteri pungitori

Tossicità degli imenotteri (api, calabroni, vespe)
Gli imenotteri di maggiore interesse medico sono quelli delle famiglie degli apidi (ape e bombo in particolare) e dei vespidi (polistes, vespula e vespa crabro in particolare) perché:
piuttosto numerosi a livello nazionale;
capaci di pungere l’uomo e iniettare il proprio veleno.
Il veleno dei vespidi e degli apidi è principalmente rappresentato da enzimi a base proteica che possono danneggiare i tessuti umani e provocare reazioni allergiche, anche molto severe.
Si riconoscono due tipi di danni legati al veleno degli imenotteri:
danni tossici e irritanti correlati direttamente alla capacità lesiva degli enzimi e di altre sostanze irritanti contenute nel veleno; sono quelli che più frequentemente la maggior parte della popolazione prova durante la propria vita dopo una puntura da parte di un imenottero e possono essere limitati al sito di inoculo e determinare dolore intenso, eritema ed edema nei 2-5 centimetri circostanti la puntura. La Vespa Crabro, inoculando un quantitavo di veleno maggiore, è responsabile generalmente delle reazioni più dolorose. Nel caso di una reazione tossica localizzata, il trattamento è limitato alla accurata disinfezione al sito di inoculo e all’applicazione di ghiaccio, molto raramente è richiesto l’intervento medico. Questo tipo di danni può rappresentare un problema serio quando la quantità di veleno iniettato è abbondante, ad esempio in seguito a decine di punture. Questa situazione può portare ad una reazione tossica talmente grave da essere non distinguibile da reazioni allergiche severe e richiede sempre l’intervento dei sanitari dei servizi di emergenza (118). Se la zona di inoculo non è sottoposta ad una attenta disinfezione, la cute e il sottocutaneo possono andare incontro ad infezione della zona di inoculo; questa possibile complicazione richiede spesso l’uso di terapia antibiotica topica e sistemica.
danni correlati ad una allergia al veleno di imenotteri. Una quota minoritaria della popolazione può risultare allergica al veleno di imenotteri (apidi, vespidi o entrambi) e quindi produrre delle IgE, le immunoglobuline specifiche dell’allergia, verso tale veleno.
Questo può innescare una reazione allergica, anche dopo una singola puntura, che può manifestarsi in due modi:
attraverso la produzione di una reazione locale estesa, caratterizzata da eritema ed edema nel sito di inculo di dimensioni inusuali, generalmente superiore ai 10 centimetri, non associato a sintomatologia sistemica, cioè sintomi distanti dal punto di inoculo;
attraverso la produzione di una reazione generalizzata, caratterizzata dalla comparsa di sintomi distanti dal sito di inoculo. Questi sintomi possono essere solo cutanei con prurito diffuso a tutto il corpo o comunque a distanza dal punto di inoculo, eritema ed edema diffusi, ma anche sistemici con dolori addominali crampiformi, rinite, congiuntivite, asma, difficoltà respiratorie e disfonia (che suggeriscono la presenza di un edema della glottide), fino alla comparsa di shock anafilattico caratterizzato da sensazione di venire meno e improvviso calo della pressione arteriosa. Lo shock anafilattico e l’edema della glottide sono reazioni potenzialmente mortali, che richiedono un intervento immediato. Questo tipo di reazione si realizza generalmente entro pochi/e minuti/ore dal momento della puntura, ma sono descritte delle reazioni allergiche tardive anche a distanza di giorni dal momento della puntura.

Che fare in caso di reazione allergica?

Nel caso di una reazione locale estesa si applicano gli stessi principi del trattamento delle reazioni tossiche (disinfezione e ghiaccio), in alcuni casi per rendere più rapido il recupero può essere utile applicare dei farmaci antistaminici o steroidei topici o assumere terapia antistaminica per bocca, in base alle indicazione del proprio medico di medicina generale che andrà informato. Questo tipo di reazioni (locali estese), hanno una bassa probabilità di evolvere verso una reazione generalizzata e pertanto non necessitano di ulteriori accertamenti diagnostici.

Le reazioni allergiche generalizzate rappresentano un’urgenza/emergenza ed è opportuno attivare immediatamente il sistema di emergenza territoriale (118), in particolare se dovessero comparire sintomi suggestivi di shock anafilattico e/o edema della glottide. Il trattamento può andare dalla terapia antistaminica e cortisonica per os nei casi più lievi, fino alla somministrazione di adrenalina per via intramuscolare o endovenosa nei casi più gravi, quando si manifestano i segni di edema della glottide e shock anafilattico. Ai soggetti che hanno già presentato una reazione generalizzata severa al veleno di imenotteri, viene prescritta una terapia nel caso la reazione si ripresentasse in occasione di una nuova puntura. Questa terapia è incentrata sull’adrenalina auto iniettabile che da alcuni anni, rappresentando un farmaco salvavita, viene erogata gratuitamente dalle farmacie ospedaliere regionali, dietro prescrizione medica di un centro allergologico specializzato. Tale formulazione dell’adrenalina (adrenalina auto-iniettabile) può essere agevolmente auto-iniettata dallo stesso soggetto allergico al primo comparire dei sintomi suggestivi di shock anafilattico o edema della glottide.

Esiste una prevenzione delle reazioni allergiche a veleno di imenotteri?

Oltre a misure generali di prevenzione, mirate a ridurre la possibilità di incontrare imenotteri (evitare vestiario dai colori sgargianti, evitare profumi particolarmente intensi, evitare lavori o hobby a rischio, come l’apicoltura), la misura più efficace per prevenire reazioni allergiche gravi da puntura di imenotteri è rappresentata dall’immunoterapia specifica iposensibilizzante, volgarmente detta vaccino. L’immunoterapia iposensibilizzante è indicata in coloro che hanno già avuto una reazione allergica grave caratterizzata da shock anafilattico, edema della glottide o in coloro che hanno avuto una reazione generalizzata cutanea ma che a giudizio dello specialista allergologo possono essere comunque classificati ad alto rischio di reazione grave. Prima di iniziare l’immunoterapia specifica iposensibilizzante il soggetto deve sottoporsi in ambiente specialistico a prove allergometriche (RAST per imenotteri e test cutanei per imenotteri) per stabilire quale sia stato con esattezza l’imenottero responsabile della reazione. Successivamente il soggetto che ha presentato la reazione verrà sottoposto all’immunoterapia, che consiste nel somministrare a dosi crescenti e controllate un estratto del veleno responsabile della reazione, in maniera da indurre tolleranza verso quell’allergene. La terapia, dopo un periodo iniziale di induzione in cui le dosi sono molto ravvicinate, viene somministrata una volta al mese per una durata totale di 5 anni. L’efficacia nell’evitare reazioni allergiche severe del vaccino per imenotteri è pari al 85%-95%.
Dato il rischio intrinseco correlato a questo tipo di terapia, l’attività diagnostica e la somministrazione dell’immunoterapia specifica sono limitate a pochissimi centri allergologici su tutto il territorio regionale. Nel territorio della ASL1 dell’Umbria è attivo da molti anni, presso la S.C. di Medicina del Lavoro dell’Azienda Ospedaliera di Perugia (tel 0755784444), l’unico ambulatorio dedicato alla diagnosi e alla prevenzione, tramite immunoterapia specifica, dell’allergia a veleno di imenotteri.
Presso questo ambulatorio i pazienti affetti da allergia al veleno di imenotteri vengono anche educati sull’uso della terapia di emergenza.

Bibliografia essenziale

• Biló BM, Rueff F, Mosbech H, Bonifazi F, Oude-Elberink JN; EAACI Interest Group on Insect Venom Hypersensitivity. Diagnosis of Hymenoptera venom allergy. Allergy. 2005 Nov;60(11):1339-49
• Bonifazi F, Jutel M, Biló BM, Birnbaum J, Muller U; EAACI Interest Group on Insect Venom Hypersensitivity. Prevention and treatment of hymenoptera venom allergy: guidelines for clinical practice. Allergy. 2005 Dec;60(12):1459-70
• Casale TB, Burks AW. Clinical practice. Hymenoptera-sting hypersensitivity. N Engl J Med. 2014 Apr 10;370(15):1432-9.